通常検査(検査期間4営業日)
氏 名
氏名(フリガナ)
郵便番号
例)963-8862
都道府県
市町村と番地まで
電話番号
例)024-000-0000
メールアドレス
測定個数
==
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
30個以上
個
検体の名称
複数個の場合は全て記入
検査結果速報
希望
メール
電話
FAX
不要
備考欄
問い合わせ内容の控えメールを自分に送る